肺栓塞的急诊诊断及治疗

肺栓塞是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。它是一种常见的急性致命性心血管病，由于肺栓塞的症状和体征都无明显的特异性，不少医生缺少对肺栓塞的诊断意识，故误诊率漏诊率高。对急诊怀疑肺栓塞的病人应行心电图、血气分析、D-二聚体检查。典型的心电图表现并不多，而D-二聚体特异性较差，但其有较高的阴性预测值。由于超生心动图的非侵入性及可急诊床旁操作，对于怀疑及确诊的病人应早期应用，尤其是大块肺栓塞出现血流动力学异常在急诊室不宜搬动的病人更具有重要意义。急诊患者结合临床表现同时出现低氧血症、D-二聚体增高、超生心动图有典型改变者即可给予溶栓或抗凝治疗。核素肺灌注通气扫描对肺栓塞的诊断是安全简便、有价值无创的检查方法之一，而且也是判定溶栓疗效的有效方法之一，但其阳性确诊率为90%左右。肺血管造影是诊断肺栓塞的金指标，当非侵入性诊断检查不能确诊时应该应用。溶栓治疗可迅速溶解血栓和恢复肺组织再灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率，但应严格掌握时间窗和适应症。血栓形成时间过长，栓子机化结合紧密，在没有滤网的情况下溶栓，栓子不能自溶而脱落到其他部位形成新的血栓，造成再栓塞的隐患。溶栓的时间窗小于等于14天；指征为大块肺栓塞伴有休克或循环衰竭者。在肝素抗凝治疗48小时后加用口服华发林，至少重叠4天，以后调节剂量，使凝血酶原时间延长至正常的1.5-2.5倍，INR在2.0-3.0之间，疗程3-6个月。