正确认识肛瘘，便于预防

肛瘘的概述

肛管直肠瘘主要侵犯肛管，很少涉及直肠，故常称为肛瘘，是与会阴区皮肤相通的肉芽肿性管道，内口多位于齿线附近，外口位于肛周、皮肤处。整个瘘管壁由增厚的纤维组织组成，内复一层肉芽组织，经久不愈。发病率仅次于痔，多见于男性青壮年，可能与男性的性激素靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有关。

临床表现

肛瘘常有肛周脓肿自行溃破或切开排脓的病史，此后伤口经久不愈，成为肛瘘外口。主要症状是反复自外口流出少量脓液，污染内裤;有时脓液刺激肛周皮肤，有瘙痒感。若外口暂时封闭，脓液积存，局部呈红肿，则有胀痛，封闭的外口可再穿破，或在附近穿破形成另一新外口，如此反复发作，可形成多个外口，相互沟通。如瘘管引流通畅，则局部无疼痛，仅有轻微发胀不适，病人常不介意。 检查：外口呈乳头状突起或肉芽组织的隆起，压之有少量脓液流出，低位肛瘘常只有一个外口，若瘘管位置较浅，可在皮下摸到一硬索条，自外口通向肛管。高位肛瘘位置常较深，不易摸到瘘管，但外口常有多个。由于分泌物的刺激，肛周皮肤常增厚及发红。

目前多按肛管与括约肌的关系将肛瘘分为4类

1.括约肌间肛瘘 多为低位肛瘘，最常见，约占70%，为肛管周围脓肿的后果。瘘管只穿过内括约肌，外口常只有一个，距肛缘较近，约3～5cm。少数瘘管向上，在直肠环肌和纵肌之间形成盲端或穿入直肠形成高位括约肌间瘘。

2.经括约肌肛瘘 可以为低位或高位肛瘘，约占25%，为坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过内括约肌、外括约肌浅部和深部之间，外口常有数个，并有支管互相沟通。外口距肛缘较近，约5cm左右，少数瘘管向上穿过肛提肌到直肠旁结缔组织内，形成骨盆直肠瘘。

3.括约肌上肛瘘 为高位肛瘘，少见，占5%。瘘管向上穿过肛提肌，然后向下至坐骨直肠窝穿透皮肤。由于瘘管常累及肛管直肠环，故治疗较困难，常需分期手术。

4.括约肌外肛瘘 最少见，占1%，为骨盆直肠脓肿合并坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过肛提肌直接与直肠相通。这种肛瘘常由于克隆病、肠癌或外伤所致，治疗要注意其原发病灶。以上分类在高低位方面较细致，有利于手术方法的选择。

肛瘘多为一般化脓性感染所致，少数为特异性感染，如结核、克隆病，溃疡性结肠炎更少见。直肠肛管外伤继发感染也可形成肛瘘，直肠肛管恶性肿瘤也可溃破成瘘管，但都少见，与一般化脓性肛瘘有明显区别。有人推测性激素的影响是肛瘘发生的主要原因。在青春期，人体自身的性激素开始活跃，随即一部分皮脂腺，特别是肛腺开始发育增殖，男青年较女性增生明显。由于肛腺分泌旺盛，若加上肛腺排泄不畅或肛腺管阻滞，则易感染引起肛腺炎，这可解释男性青壮年为何肛瘘发病率较高。而女性肛管导管较直，不如男性弯曲，分泌物不易淤积，所以女性肛瘘发病率较低。人到老年，与其他皮脂腺普通萎缩的同时，肛腺也随之萎缩，故老年人肛瘘少见。

引起肛瘘的常见原因可以归结为以下几点

①肛门直肠周围脓肿破溃或切开多在肛门外，脓液从外口流出，但原发感染多在肛窦。肛窦则是继发感染的门户，反复感染，形成瘘道。

②瘘道多在肛门括约肌之间通过，由于括约肌经常不断地收缩与舒张，压迫瘘道，影响脓液的排除，容易贮脓感染而难以愈合。

③直肠内有一定的压力，将直肠感染物质如粪便、气体，可经常不断地从内口进入瘘道，刺激腔壁，继发感染后由外口排出，也是造成瘘道的原因。

④肛门直肠周围脓肿破溃后，脓液排出，脓腔逐渐缩小，外部破溃口和切口也缩小，腔壁形成结缔组织增生的坚硬管道壁，因而不能自然闭合。

⑤瘘道弯曲、或有窦、分支，引流不通畅，脓液潴留，反复感染，造成瘘道不易愈合。

⑥肛门静脉回流不畅，局部经常淤血，组织营养不良，影响愈合。

⑦结核杆菌、放线菌等感染所形成的脓肿，克隆氏病等难以自愈而形成特殊性肛瘘。

患上肛瘘，应该要做哪些检查去确诊呢?

1、触诊

低位肛瘘之瘘管，在皮下可以摸到绳状硬条，由外口行向肛门，用指按压，有脓液由外口流出。

2、望诊

可见外口常在肛门周围皮肤上或臀部形成一突起或凹陷。周围皮肤因脓液刺激，常有脱皮发红，有时有肉芽组织由外口内突出。周围皮肤红紫色，多为结核性瘘管。

3、直肠指检

常在肛管后侧、齿线附近可摸到中心凹陷的小硬结，有轻微压痛，即是原发内口。

4、确定内口位置

因内口是肛瘘的原发病灶，必须准确定位其内口部位和弄清其数量，如检查不清或定位错误，必然会导致治疗失败。因此在瘘检查中正确判断内口的位置及数量，对治疗具有重要的意义。

确定肛痿的内口位置时，可以采用病理检查和细菌培养、从病史上判断内口的位置、碘油造影、肛门镜检查、根据外口与肛门的距离来判断内口的部位、染色检查、通过探针检查及通过触诊可以帮助了解内口的位置等方法。

5、确定瘘管的深度与括约肌的关系

由于肛瘘的管道通过外括约肌和肛提肌，有时管道在内括约肌之间走行，手术中切开管道，必然要切开有关的括约肌。特别是通过肛门直肠环的瘘管，切开肛门直肠环，术后会引起肛门失禁。因此在检查中必须弄清瘘管走行与肛门括约肌的关系。

6、确定瘘道主体与支体的变化

在肛瘘检查中，不能单纯从内口的数目，或瘘管是直的还是弯曲的，或者从病变的一个平面上了解病变的全貌;有时?a href="http://jbk.39.net/keshi/pifu/pifubing/490b3.html " target="_blank" class="blue">痈孛磐獠靠矗?鲆桓鐾饪冢?⒆匆膊幻飨裕??赡苁丘?芎苌睿?诳谘扒蟊冉侠?训母丛有愿仞?有时瘘外口较多，肛门皮肤病变较大，但其主管很低，属于容易处理的简单肛瘘。因此对肛痿的诊断要具体细致。

7、全身检查

肛瘘虽然表现为局部病变，但也与全身情况或某些疾病相联系，绝不能忽视全身检查。活动性肺结核患者发生肛瘘，往往为结核性肛瘘，且术后创口愈合较慢;骶髂骨结核患者发生的肛瘘，有可能是骨结核所引起的;非特异性溃疡性结肠炎，有时也因并发肛门脓肿，破溃后形成肛瘘等。对复杂性肛瘘更应注意全身检查，必要时作细菌培养和抗生素敏感试验，并注意血沉、血象变化。或进行肛门括约肌功能测定。对某些可疑病例，还应作活组织病理检查，以确定肛瘘的性质，并要特别观察有无癌变。

8、鉴别诊断

对其进行治疗时，应与骶骨部瘘、骶髂骨结核、肛门周围化脓性疾病、会阴部尿道瘘及先天瘘等病症鉴别开来。

肛瘘的治疗

肛瘘不能自愈，必须手术治疗。手术治疗原则是将瘘管全部切开，必要时将瘘管周围瘢痕组织同时切除，使伤口自基底向上逐渐愈合。根据瘘管深浅、曲直，可选用挂线疗法、肛瘘切开或切除术。少数可行肛瘘切除后一期缝合或游离植皮。痔瘘疾病的中医外治法，是运用药物、手术或配合一定的器械等，直接作用于病人体表某部或病变部位，以达到治愈痔瘘的治疗方法，是与内治法相对而言。外治法在痔瘘科治疗中，占有非常重要的地位。所以，《医学源流》中说：“外科之法，最重外治。”它不但可以配合内治法以提高疗效，缩短疗程，而且许多疾病可以专用外治收效;而危重的肛门直肠周围痈疽及复杂性高位瘘管，更必须配合外治法。

(一)挂线疗法

这是一种瘘管缓慢切开法。系利用橡皮筋或药线的机械作用(药线尚有药物腐蚀作用)，使结扎处组织发生血运障碍，逐渐压迫坯 煞费苦心;同时结扎线可作为瘘管引流物，使瘘道内渗液排出，防止急性感染发生。在表面组织切割的过程中，基底创面同时开始逐渐愈合。此种逐渐切割瘘道的方法最大优点是肛管括约肌虽被切断，但不致因括约肌收缩过多而改变位置，一般不会造成肛门失禁。

(二)肛瘘切开术

手术原则是将瘘管全部切开，并将切口两侧边缘的瘢痕组织充分切除，使引流通畅，切口逐渐愈合。本法仅适用于低位直型或弯型肛瘘。瘘管切开后，其后壁肉芽组织可用刮匙刮去，一般不必切除，以减少出血和避免损伤后壁的括约肌。切除瘘管组织应送病理检查。

(三)肛瘘切除术

与切开术不同之处在于将瘘管全部切除直至健康组织。本法又适用于管道较纤维化的低位肛瘘。

(四)肛瘘切除一期缝合

本法始于Tuttle(1903)，但未能推广，原因可能是，理论上不太充足;手术结果不满意;许多肛肠外科专家反对。至1949年，Starr又再次提出此法，并提出一些有效措施，效果较满意，才得以推广。本法仅适用于单纯性或复杂性低位直型肛瘘，如触到瘘管呈硬索状，则效果更好。

(五)肛瘘切除后植皮

肛瘘切除后，若创面过大、表浅而又无特殊并发症者，可考虑游离植皮。手术前后要求同肛瘘切除一期缝合术。

(六)蹄铁型肛瘘的治疗

应采用瘘管切开加挂线疗法。如后蹄铁型肛瘘，先用有槽探针从两侧外口插入，逐步切开瘘管，直到两侧管道在接近后中线相遇时，再用有槽探针仔细地探查内口。

(七)滑动性粘膜瓣前移闭合内口

完整切除瘘管和内口后，应用粘膜瓣移位修补直肠处缺损，该瓣实际上包括部分厚度的直肠壁以增加其强度。

手术后护理

肛瘘术后伤口敷料更换的好坏，是手术成功与否的一个关键问题。即使手术成功，若忽视了伤口的敷料更换，手术也常易失败。因此，经治医生必须亲自更换敷料，或至少要定期检查伤口。

敷料更换注意事项：①坐浴及冲洗：术后每天应行坐浴，尤其是便后坐浴不能忽视。要保证伤口清洁，加速愈合。对大的伤口应进行伤口冲洗，先用过氧化氢溶液，然后用温生理盐水或抗生素溶液进行伤口冲洗。冲洗时应保持一定压力，以便使清洗液达到伤口的每一个角落。②敷料：伤口内敷料可防止伤口表面粘连(皮肤架桥)，因此创面应底小口大，能自下而上地愈合。若取出敷料时，发现伤口内有脓液，提示有残余脓腔，应即时扩大引流，否则伤口不会愈合。③直肠指诊：可发现伤口内有无死腔及脓液存留，此外也可发现有无肛门狭窄倾向，如有则应定期扩肛治疗。因此要定期行直肠指诊。

保健之路：

①预防保健

本病目前尚无较好的预防方法，宜采用综合措施改善局部血液循环，增强清洁卫生，经常清洗或坐浴，同时要预防便秘和腹泻。

②康复保健

肛周脓肿一旦形成立即进行抗感染治疗，并注意卧床休息，减少活动。饮食清淡易消化，忌食刺激性食物。局部可熏洗，坐浴或热敷，年迈体弱或婴幼儿患肛周脓肿后，由于抵抗力差，炎症容易扩散，更应尽早治疗。

其保健可以细分为日常常要注意的几点

1)、建立正常的膳食习惯，因肛瘘的发生与湿热有关，对于油腻饮食，可以内生湿热，所以不宜多吃

2)、应多吃清淡含丰富维生素的食物，如绿豆、萝卜、冬瓜等新鲜蔬菜、水果

3)、对经久不愈的肛瘘多为虚证，饮食上多吃含蛋白质类食品，如瘦肉、牛肉、蘑菇等。

4)、及时治疗肛窦炎、肛乳头炎，以免发生肛管直肠周围脓肿及肛瘘。

5)、肛门灼热不适、肛门下坠者，要及时查清原因，及时治疗。

6)、防治便秘和腹泻，对预防肛管直肠周围脓肿有重要意义，因为大便干结容易擦伤肛窦，再加上细菌侵入而感染。腹泻者多半有直肠炎和肛窦炎的存在，可使炎症进一步发展。

7)、积极治疗，不积极治疗可能会引起肛管直肠周围脓肿的全身性性病，如溃疡性结肠炎、克隆氏病等。

8)、养成良好的排便习惯，每日排便后坐浴保持肛门清洁，对预防感染有积极作用。